乘客们拼命踢开被锁住的后门。

浓烟弥漫在车厢内，视线模糊。

最终，一名乘客设法挤出车门，其他人赶来帮忙。

奥多诺霍患有未经治疗的精神病，成功逃离车辆，但腿部被烧伤。

夏尔马仍坐在前座，全身烧伤面积达84%。

国家验尸官特里·瑞安在2016年夏尔马死亡周年纪念日的第二天公布了对这起布里斯班最严重袭击事件的调查结果。

瑞安在布里斯班验尸法庭上表示：“奥多诺霍的行为毫无合理解释。”

夏尔马，也被称为人肉男阿利舍，是布里斯班的一名电台播音员、歌手和演员，家人称他是派对的生命，是一个真正富有同情心的人，受到所有人的爱戴和尊重。

瑞安在两个法庭上发表讲话，包括夏尔马的家人，他表示，在2016年8月之前的10个月里，奥多诺霍被南方大都会精神健康服务中心开除的决定并不令人满意。

他同意一项审查，即夏尔马的死亡“如果在他的治疗过程中的某些时候做出了不同的决定，可能就不会发生”。

他说，奥多诺霍有杀人和自杀的想法，并威胁要杀人，他一直在精神疾病的耻辱中挣扎，在他的护理中错失了机会，包括医疗专业人员之间没有分享医疗记录，包括精神科医生、他的全科医生和昆士兰卫生部。

他发现，对奥多诺休进行的风险评估受到了缺乏临床记录的阻碍，包括他的暴力史和持续的妄想。

“不幸的是，他在2016年8月拨打的服务电话无人接听，尽管我们努力联系了他，”瑞安说。

瑞安说，奥多诺霍之前在心理健康方面的需求得到了富有同情心的回应，这有效地保证了社区六年的安全。

他说:“我无法肯定地得出结论，2016年在(笔记)移交、信息共享、风险评估和(心理健康团队)出院等方面发现的系统问题，与夏尔马被杀有任何直接的因果关系。”

Ryan说O 'Donohue在出院后的三个月里没有任何干预就复发了。2018年，奥多诺霍被指控犯有谋杀罪和11项谋杀未遂罪，但被认定精神不正常，无需承担刑事责任。精神健康法庭判定他应该在精神健康机构关押至少十年。

昆士兰州卫生部表示，该部门同意夏尔马的死亡是一场无法预测的悲剧，但事后看来，证据表明错过了治疗奥多诺休的机会。

瑞安说，尽管有人向他提出该州公共和私人精神卫生系统之间缺乏联系的建议，但昆士兰州卫生部门表示，现有的程序可以弥补这一差距。

验尸官提到了铁路、电车和公交联盟提交的意见书，该联盟表示，与布里斯班市议会公交网络的规模相比，安全安排仍然不足，保护司机的部分屏幕并没有减少袭击事件。

布里斯班的公交网络每年运行约300万次服务。

瑞安说:“我同意，考虑到奥多诺霍袭击的极端性质，很可能只有一个完整的封闭屏障才能阻止或减轻夏尔马袭击的严重性。”

瑞安说，考虑到工会、议会、州政府和警方之间正在进行的对话，以及近年来所进行的改进，包括公交车上的闭路电视和紧急门的改变，他不会对公交车司机的安全提出额外的建议。

在法庭外，夏尔马家族的朋友温纳吉特·辛格质疑为什么奥多诺霍被认为是“低风险的”。

他说，家人经常收到关于奥多诺休在社区活动的电子邮件，这增加了他们的创伤。

“我们在为正义而战。正义被拖延，被拒绝。”

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